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Ligament Croisé - الرباط الصليبي للركبة

LCA Rééducation - ألم العنق

La rééducation des lésions ligamentaires du genou, ou de n'importe quelle autre articulation, obéit à des régles de biomécanique, et de physique très précises (voir texte pour les curieux).

العلاج الفيزيائي لتمزقات الرباط الصليبي يعتبر بمثابة الخطوة الأولى و الأساسية عند هواة الرياضة. في ما يخص المحترفون، أو في حالة عدم إستقرار مفصل الركبة مع إندثار الغضروف تصبح الجراحة خاصة بالمنظار، العلاج الأنسب. تليها مرحلة علاج حركي مبرمج على مدى ٣ الى ٦ أشهر٠

على خلاف ما هو شائع في بعض الأوساط، العلاج الحركي يبدؤ مباشرة بعد الإصلاح الجراحي٠

Bref rappel anatomo-physiologique :

Le LCA est une structure intra articulaire puissante, avec le ligament croisé postérieur, ils forment le pivot central. Le LCA est composé de 3 faisceaux qui s'enroulent sur eux-mêmes en rotation externe du haut en bas. Le LCA est vascularisé essentiellement par le haut, innervé par une branche du nerf tibial, et comporte de nombreux mécanorécepteurs.
La résistance maximale du LCA est de l'ordre de 1700 N, cette résistance diminue avec l'âge, et augmente avec la vitesse de mobilisation et l'entraînement.

Approche clinique :

Porter Le diagnostic d'une rupture isolée du LCA, c'est d'abord mettre en évidence cette rupture et avoir la certitude qu'elle est vraiment isolée. L'examen clinique permet le diagnostic positif.
Schématiquement on peut être confronté à 3 situations : la phase aiguë, la phase chronique, et en cas de blessé opéré (ligamentoplastie).

Phase aiguë (sur le terrain) :

L'anamnèse précise les éléments évocateurs d'une rupture du LCA :

- Un mouvement de torsion : rotation interne sur le genou en légère flexion avec un pied bloqué (ski, football, danse ...), ou un mouvement en hyper extension pied libre (shoot dans le vide au football, saut au volley-ball...) sont les mécanismes lésionnels les plus souvent mis en cause lors d'une rupture isolée du LCA. On retrouve de manière quasi constante la notion de non-verrouillage musculaire du genou, c'est à dire une mise en défaut de la vigilance musculaire.
- Un claquement ou un craquement ressentis lors de l'accident.
- Une douleur syncopale qui a diminué rapidement.
- Une impression d'instabilité à la reprise de l'activité comme le sport, la descente d'escaliers ou simplement la marche. Le blessé décrit une appréhension ou une perte de confiance en son genou.

L'ensemble se ces signes est rarement réuni, parfois aucun de ces signes n'est présent, et le blessé consulte car il a l'impression que quelque chose d'anormal se passe dans son genou.

Examen clinique :

La présence des signes de choc direct (ecchymose, abrasion cutanée) doit faire suspecter d'autres lésions associées à la rupture du LCA. Le gonflement est minime immédiatement après le traumatisme si la lésion du LCA est isolée.
L'examen comparatif est systématique et commence par l'examen complet du genou sain. Il arrive des fois qu'on retrouve du côté sain une laxité due à une rupture ancienne du LCA, bien tolérée et passée inaperçue, cette constatation rend alors optimiste quant à l'avenir du genou qui vient d'être traumatisé.

Les Tests cliniques :

Le diagnostic positif de rupture du LCA repose sur deux volets : le test de Lachman et les tests dynamiques d’instabilité ou plus particulièrement celui du pouce.

- Test de Lachman se pratique sur un patient détendu, rassuré, et avant tout autre examen. Une main de l’examinateur saisit l’extrémité inférieure du fémur, l’autre main saisit l’extrémité supérieure du tibia afin d’imprimer un mouvement de cisaillement postéro-antérieur. Le patient est en décubitus avec un genou fléchi entre 10 et 25°, le test est pratiqué à différents degrés de cet arc de flexion, car on a la surprise parfois d’avoir une réponse positive à 20° alors qu’elle était négative à 10° et inversement. L’intégrité du LCA donne une sensation d’arrêt antérieur sec et immédiat, identique à celui du genou intact. En cas de rupture isolée du LCA le test de Lachman est positif (tiroir près de l’extension) et indolore. L’atteinte méniscale souvent associée à celle du LCA peut rendre négatif le test de Lachman et fausser l’examen des structures périphériques non seulement à cause de la douleur, mais aussi à cause du blocage mécanique qui n’est pas toujours d’origine méniscale.

- Test du pouce l’équivalent des tests d’instabilité rotatoire (pivot shift), il se pratique en décubitus oblique de 30°, le côté non traumatisé au contact avec le plan d'examen. Le genou examiné est en flexion de 20° et repose sur le genou replié du praticien. Le pouce du praticien provoque, par une pression sur la tête du fibula, une translation en avant et en dedans de la tubérosité tibiale antérieure nettement visible en cas de rupture du LCA. L’autre main tient le pied afin de rechercher ce test en rotation externe, puis en rotation interne. Dans le cas de rupture partielle, ce test est légèrement positif mais nettement différent du genou sain.

- Signe du tiroir recherché dans plusieurs angles de flexion entre 60 et 90°, avec la jambe en rotation neutre, en rotation interne, et rotation externe. La flexion du genou permet de détendre la bande iliotibiale en vue d'une meilleure évaluation du jeu articulaire.

- Tests dynamiques (Lemaire, Lateral pivot schift, jerk test) sont souvent impossibles à réaliser correctement en cas de lésion récente.

L’atteinte méniscale souvent associée à une lésion du LCA, peut rendre négatif le test de Lachman et fausser l’examen des structures périphériques, non seulement à cause de la douleur mais aussi à cause d’un blocage mécanique. Les différents tests sont parfois difficiles à réaliser, et à interpréter chez des patients très musclés ou avec surcharge pondérale.

La positivité à un seul de ces trois tests (Lachman, test d’instabilité, tiroir antérieur) suffit à poser le diagnostic de rupture du LCA. En cas de douleurs gênant l’examen, un traitement antalgique s'impose, et le patient est ré examiné secondairement.

Phase chronique (en consultation secondaire) :

Une rupture isolée du LCA à quelques jours du traumatisme peut se présenter sous différents tableaux :

- Le genou est sec, non douloureux, stable, les amplitudes normales, le patient appréhende certains mouvements, il consulte par sécurité. Le test de Lachman est positif, le tiroir antérieur direct absent, ébauche du ressaut rotatoire : la rupture isolée du LCA est confirmée, elle peut être partielle.

- Le genou est gonflé (épanchement de type mécanique), indolore à l’appui et légèrement limité en flexion et extension complètes. Test de Lachman positif, ressaut et tiroir antérieur direct faiblement positifs : il s’agit d’une rupture complète du LCA.

- Après immobilisation de quelques jours, l’appui est indolore, le genou est encore gonflé avec un léger flessum antalgique, l’extension est incomplète est douloureuse comme la flexion forcée,aucune laxité latérale, test de Lachman positif avec un arrêt mou, tiroir antérieur direct faiblement positif, tiroirs rotatoires négatifs : la rupture du LCA est très probable.

Bilans complémentaires :

Dans l’immense majorité des cas l’examen clinique suffit pour faire le diagnostic d’une rupture du LCA.

Les clichés standards (face et profil en décubitus) ont un intérêt double : éliminer une lésion osseuse, et rechercher les arguments directs et indirects d’une rupture du LCA.

Echographie : le signe principal est l’hématome à l’insertion haute du LCA sur une coupe transversale postérieur.

L’IRM a largement détrôné l’arthroscopie pour confirmer le diagnostic d’une lésion du LCA, mais son indication doit être limitée et tenir compte des recommandations des sociétés savantes.

Chirurgie :

L’indication d’une ligamentoplastie dépend de plusieurs facteurs : l’âge, la pratique de sport (avec ou sans pivot contact), le niveau sportif, la profession, le degré d’instabilité, la gêne occasionnée, et les lésions associées (la préservation du ménisque doit être une priorité absolue pour prévenir une arthrose fémoro-tibiale dans l’avenir).

Il existe plusieurs types de ligamentoplastie, c’est l’expérience dans ce type d’intervention qui compte le plus.

REEDUCATION :

Elle est de plus en plus codifiée que ce soit comme traitement fonctionnel exclusif ou après une ligamentoplastie.

Quelques notions de base :

La mobilisation passive du genou n’entraîne aucune contrainte sur le LCA entre 20 et 130° de flexion. Une étude cadavérique a montré que les derniers degrés d’extension entraînent une tension sur le LCA, les contraintes sont proportionnelles à l’intensité de la posture. Il existe des contraintes importantes sur le LCA en cas de travail de renforcement musculaire en chaîne ouverte du quadriceps et des ischiojambiers entre 0 et 60°, on préfère un travail statique du quadriceps entre 60 et 90° de flexion afin d’éviter la force de translation antérieure du tibia. Le travail statique intermittent du quadriceps exerce des contraintes majeures sur le LCA quand le genou est en extension, ces contraintes diminuent progressivement jusqu’à devenir négligeables au-delà de 80° de flexion. Les contraintes sur le LCA sont faibles en cas de travail musculaire en chaîne fermée, et si la résistance appliquée est située à moins de 10 cm de l’interligne fémoro-tibiale (bras de levier court).

Il existe plusieurs protocoles de rééducation, chacun respecte les notions de bases sus indiquées, les techniques de gain d’amplitudes articulaires, de renforcement musculaire, de proprioception et de reprogrammation de l’activité sportive ont un but commun : obtenir un genou stable, non douloureux et sûr aussi bien dans les activités de tous les jours, que dans la pratique du sport désiré par le blessé.

Rééducation post-opératoire :

La rééducation après une ligamentoplastie doit respecter le transplant. Nous n’allons pas donner un protocole type de rééducation, mais nous allons passer en revue les principes de rééducation dans le cas d’une ligamentoplastie par autogreffe du tendon rotulien (technique la plus répondue).

Une chirurgie très précoce n’augmente pas la qualité du résultat fonctionnel. L’état du genou avant l’opération est un facteur très important pour la qualité et la rapidité de la récupération, certains critères sont à respecter : l’absence de gonflement, amplitudes normales, force musculaire symétrique au côté opposé notamment pour le quadriceps. De même l’état post opératoire immédiat est très important pour la rééducation, l’épanchement est un facteur péjoratif avec inhibition du quadriceps, douleurs et difficultés pour récupérer les amplitudes. Le glaçage et la surélévation du membre sont nécessaires.

Récupération des amplitudes articulaires :

Elle doit être précoce, l’immobilisation avec décharge est abandonnée. La récupération rapide de l’extension est devenue une règle, car d’une part, un flessum de 10° est gênant pour un sportif à la course rapide et au saut, avec un risque d’arthrose fémoro-patellaire, et d’autre part, une légère traction sur le transplant est bénéfique pour la cicatrisation. On fait appel à des auto-postures passives, progressives et répétées toutes les heures en procubitus, le genou en dehors du lit, et à des étirements en position assise talon au sol.

Mobilisation de la rotule avec contractions douces et simultanées du quadriceps et des ischiojambiers. La flexion doit rapidement atteindre les 90° par des mobilisations passives continues ou par des postures.

Renforcement musculaire :

Il ne faut pas prendre de risque démesuré, s'il arrive qu’on privilégie parfois le travail en chaîne fermée globale incluant la hanche et le pied, il faut noter que lors de nombreuses activités sportives, les muscles du genou travaillent aussi bien en chaîne fermée qu’en chaîne ouverte. L’électrostimulation peut être nécessaire pour un réveil musculaire. Le pédalage sur ergocycle étire peu le LCA.

Reprise de l'appui :

Elle est rapide et contrôlée par 2 cannes. La marche en appui contrôlé se fait souvent avec une attelle amovible, surtout pour des raisons de sécurité, et pendant 2 à 4 semaines en fonction de la récupération du quadriceps.

Travail de la proprioception :

Prend une place non négligeable dans un programme de rééducation.

Schématiquement :

Durant les 2 premières semaines :

Surveillance du gonflement, maintien d’une extension complète et d’une flexion à 90°. Mobilisation passive de la rotule, travail de réveil puis de renforcement mesuré des ischiojambiers et du quadriceps.

De la 2ème à la 5ème semaine :

- Introduction de nouveaux exercices en fonction de l’état du genou.
- On augmente rapidement l’appui en fonction de la force du quadriceps.
- La flexion est travaillée contre résistance de 10° à 100°.
- La musculation isométrique du quadriceps est possible à partir de 60° de flexion, ou à la presse entre 0 et 60°. Les co-contractions ischiojambiers et quadriceps sont poursuivies car fonctionnellement très performantes.
- L'ergocycle est progressivement autorisé.

A partir de la 5ème semaine :

- Tous ces exercices sont intensifiés.
- On maintien l’extension et on essaye d’obtenir une flexion à 120 – 130°.
- Proprioception en appui bipodal puis monopodal.
- On test le quadriceps en isocinetisme.

Entre le 2ème et le 3ème mois :

Travail sur le terrain et réintroduction progressive d’une activité sportive.
La date de reprise du sport en compétition est très variable selon les études, elle s’effectue du 4ème au 8ème mois, l’âge du sportif et la qualité du sport de pivot sont deux facteurs importants.

CONCLUSION :

La rééducation comme traitement exclusif ou après une ligamentoplastie est indispensable en cas de rupture du LCA. Quelle se déroule en hospitalisation ou en ambulatoire, la supervision par un médecin de rééducation est plus que souhaitable.

Mobilisation Précose : Arthromoteur

La rééducation des lésions du LCA commence dès les premiers jours après lésion, ou suite à la réparation chirurgicale. Inutile d'attendre.

IRM Genou : Pivot Central Intact

Après un examen clinique minitieux qu'on doit le répéter s'il le faut à distance du traumatisme, L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) est l'examen de choix. La chirurgie n'est pas une urgence, elle est programmée, et ses modalités sont discutées avec le patient.