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Lombalgie

Sciatique - السياتيك

ألم عصب الورك أو ما يصطلح عليه بألم السياتيك ليس شائع بالدرجة التي تروج لها المعتقدات السائدة، وليس بالداء المستعصي العلاج أو الخطير. لا يتسبب في شلل الاطراف الذي يلزم الفراش. مهما كان الألم، الحل في دقة التشخيص، و كذا في خبرة، و نزاهة الطبيب المعالج٠

يصاحب ألم السياتيك ألم الظهر في ٥٪ من الحالات فقط٠ التشخيص سريري و السكانير أو الرنين المغناطيسي يصلحان لمعرفة سبب ألم عصب السياتيك، بالخصوص حالة الفتق الأسطواني٠

٩٠ الى ٩٥٪ يشفى ألم السياتيك الناتج عن فتق أسطواني مع الوقت و بعلاج طبي بسيط. العملية الجراحية لا تكون في حالات نادرة٠

يمكنكم معرفة المزيد بمشاهدة فيديو مخصص لهذا الموضوع، و كذا ترقب صفحة المستجدات٠

La sciatalgie n'est pas une maladie aussi fréquente ni grave qu'on le croit. Souvent les gens confondent une douleur du bas du dos qui descent à la fesse ou derrière la cuisse avec "la sciatique". Les liens ci-dessous vont aideront à mieux comprendre, surtout l'article EMC fait par le Professeur Michel Revel.

>> Vidéo en Arabe - فيديو عن داء السياتيك

>> Sciatique (Article EMC) Cliquez - ici

sciatique

La lombalgie ou mal de dos représente un motif de consultation très fréquent en médecine physique et de réadaptation (MPR). La douleur siège entre la 12ème côte et le pli fessier inférieur, avec ou sans irradiation aux membres inférieurs. La lombalgie n'est pas une maladie, c'est l'expression clinique à travers des douleurs, et une limitation de mouvements d'un dysfonctionnement ou d'un problème médical identifié.

La prise en charge de la lombalgie chronique est très controversée, en raison :
- de la résistance d'un grand nombre de médecins à respecter les recommandations scientifiques,
- du recours à des informations ou des pratiques non fiables, et à des examens radiologiques coûteux et sans veritable aide au diagnostic et au traitement,
- de la pratique - soit disant - des techniques thérapeutiques innovantes.

Et tout cela, pour satisfaire le patient qui veut comprendre pourquoi il souffre depuis si longtemps. Sauf que certains malades n'assimilent que ce qu'ils sont capables de comprendre, ou ce qu'ils veulent comprendre.

Dans les pays développés existe une variété de prise en charge en matière de lombalgie, ce qui n'abouti pas forcement à l'objectif souhaité, et augmente le risque d'iatrognie, et le coût des soins.

D'après ma formation en pathologie du rachis que j'ai eu grâce à d'imminents spécialistes, et mon expérience, la majeure partie des lombalgies dites chroniques sont surmontables à une condition : savoir à quel malade on s'adresse particulièrement le contexte psycho-socio-familial et professionnel, maîtriser toutes les techniques diagnostiques et thérapeutiques sans préjugé, et être à l'écoute.

Les orientations en matière de traitements physiques sont nombreuses, et méritent toutes d'être prises en considération.

En pratique courante on distingue les situations cliniques suivantes :

Lombalgie aiguë ou passagère :

durent en moyenne quelques jours, répondent favorablement à un traitement médical de courte durée (8 à 10 jours), à base d'antalgiques plus au moins myorelaxants, et ne nécessitent pas forcement une rééducation. Il peut exister des circonstances dites favorisantes comme un effort physique inhabituel, un soulèvement de charges, une posture inadaptée et soutenue, un geste sportif ou professionnel intempestif …etc.

Lombalgie subaiguë ou persistante :

à la différence des lombalgies dites chroniques, ce sont des lombalgies qui durent quelques semaines, et qui guérissent sans retentissement fonctionnel (socio-familial ou professionnel). Le traitement associe en plus des médicaments, une rééducation de courte durée et le maintien d’une activité physique adaptée.

Lombalgie chronique ou récidivante :

durent plusieurs mois (au delà de 3 mois pour certains). Il s’agit souvent de patients qui rencontrent le médecin MPR comme le sauveur ultime, ils rentrent dans la salle de consultation avec un dossier plein d’examens radiologiques, biologiques, de lettres de consultations diverses et variées, et des fois des comptes rendus d’opération(s) ou de gestes locaux comme les infiltrations. Le retentissement moral lié à la douleur chronique, et au contexte socio-professionnel est parfois visible sur les traits du visage du patient et/ou son discours.hernie_discale

Quelle que soit le type de lombalgie, les explorations radiologiques doivent être raisonnées, leurs résultats ne sont pas toujours concluants, et les anomalies qui peuvent être mentionnées ne sont pas forcement celles à l'origine des douleurs.

>> Article intéressant à lire ...<<

La chirurgie de la colonne vertébrale en cas de lombalgie isolée est très rarement indiquée (1 à 2% des cas), on a du mal à savoir ce qu'il faut traiter exactement, et surtout qu’il n’existe aucune intervention chirurgicale bien codifiée, validée et avec des résultats prévisibles et favorables. Si on envisage une arthrodèse (fixation d’un segment de vertèbres par des tiges et des vis), c’est qu’on pense qu’il y a une instabilité (mobilité anormale) sur un niveau bien défini, et que la stabilisation du disque intervertébral incriminé permet la guérison, mais ce raisonnement est loin d'être vrai.
L'opération en cas de lombalgie isolée est une décision très difficile à prendre, et nécessite un cadre pluridisciplinaire (discussion et confrontation des avis entre différents médecins spécialisés en pathologie rachidienne).
mal dos On peut évoquer le même raisonnement concernant les patients qui présentent des douleurs radiculaires associées au mal du dos (sciatique et cruralgie) : la majorité des douleurs lomboradiculaires dues à une hernie discale guérissent sans opération, une hernie discale peut disparaître en quelques mois quelle que soit sa taille. L’opération en cas de sciatique par hernie discale est le dernier recours, une condition préalable est indispensable : la parfaite concordance entre les symptômes que présente le patient et les résultats des bilans complémentaires, surtout le bilan radiologique (environ 1 personne sur 5 présente l'image de hernie discale au scanner ou à l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) sans souffrir d'aucune douleur lombaire et/ou sciatique).

Le syndrome de queue de cheval (compression de plusieurs racines nerveuses à l’intérieur du canal lombaire) avec des troubles génito-sphinctériens, ou l’existence d’un déficit moteur qui s'aggrave, représentent les seules urgences pour opérer une hernie discale. La sciatique dite hyperalgique qui justifierait d’une intervention chirurgicale est celle qui résiste à un traitement morphinique bien conduit (doses suffisantes par pompe sur une durée d’au minimum 3 jours).

Actuellement la microchirurgie discale lombaire et aussi cervicale est devenue la technique de référence, elle permet grâce à un abord chirurgical minime de réduire les douleurs, la morbidité post opératoire, et la durée de séjour hospitalier.

Dans cette rubrique, nous abordons la place de la rééducation dans la prise en charge des patients avec une lombalgie subaiguë ou chronique. Pour les passionnés du sujet, nous faisons un rappel sur les origines possibles des douleurs lombaires.

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Les étapes de prise en charge en rééducation :

 

1ère étape, c'est la démarche diagnostique :

Les patients arrivent chez le médecin MPR après avoir consulter divers confrères, et ont subi toute une série d'examens radiologiques et de traitements médicaux ou physiques.
Il s'agit souvent de patients avec une lombalgie subaiguë ou chronique, l'expérience montre que le médecin rééducateur à son mot à dire pour établir un diagnostic allant dans le même sens que celui de ses confrères, ou s'orientant vers une explication différente de l'origine des douleurs.

2ème étape,

consiste à évaluer le handicap associé à la lombalgie, il s'agit d'une évaluation des douleurs, de la force - endurance - extensibilité musculaire, de l'incapacité fonctionnelle particulièrement au travail, de l'anxiété, de la dépression, et de la qualité de vie. On utilise plusieurs types de questionnaires validés.

3ème étape,

proposer un traitement en fonction des objectifs clairs et bien expliqués au patient. Ce traitement peut associer des médicaments (infiltration, autre famille de traitement anti-douleur ou antidépresseur...) à un programme de rééducation ciblé et en collaboration avec différents thérapeutes.

4ème étape,

correspond à la réinsertion sociale et professionnelle. Elle doit commencer à l'admission du patient dans un programme de rééducation, et fait appel à la collaboration du médecin de travail, de l'assistant(e) social(e), du psychologue, et des instances chargées de la réinsertion précoce au travail.

Les traitements physiques utilisés en rééducation :

Le repos :

Désolé de surprendre certains lecteurs, mais des études scientifiques ont montré que le repos strict et prolongé au lit n'a aucun effet thérapeutique dans la lombalgie aiguë et dans la sciatique !
Le repos peut calmer certaines douleurs mais ne guérit pas, au contraire, il peut entraîner une désadaptation physique à l'effort difficilement réversible en cas de passage à la chronicité du mal de dos, et participer à renforcer des fausses croyances concernant la restriction d'effort et de mobilité en cas de lombalgie.
Le conseil de conserver un certain degré d'activités tolérables semble accélérer la récupération, et réduire le risque de passage à la chronicité.

Orthèses de contention lombaire :

Nombreux sont les patients lombalgiques qui utilisent un lombostat (corset ou ceinture de soutien lombaire).

Trois modes d'actions théoriques :
- Restriction de la mobilité de la colonne lombaire, qui est généralement obtenu grâce à des orthèses rigides en plâtre, en résine ou en matériau thermoformable, et avec des corsets en coutil baleiné fermés ou semi-ouverts.
- Action de soutien des muscles abdominaux.
- Action de rappel de posture obtenu par toutes les orthèses avec un tuteur lombaire.

Les douleurs lombaires chroniques qui sont calmées par le repos, peuvent bénéficier du port intermittent d'une ceinture lombaire en coutil baleiné durant des activités comme la marche prolongée, le long trajet en voiture, les activités professionnelles ou de loisir.

Kinésithérapie :

Les exercices de kinésithérapie échappent à toute systématisation, d'un kinésithérapeute à l'autre, le patient lombalgique peut avoir des exercices différents en nature et en enchaînement. Par ailleurs, il existe différents modes d'interférence dans la relation thérapeute - malade (réaction de transfert et/ou contre transfert).
La compétence et l'expérience du kinésithérapeute jouent un rôle important pour un résultat meilleur, mais elles ne sont pas les seules conditions.
De très nombreuses études concernant l'efficacité d'une telle ou telle technique de rééducation ont été publiées, on peut retenir les points suivants :
- Dans la lombalgie aiguë, les exercices isométriques seraient plus efficaces, la kinésithérapie n'a pas vraiment de place, si ce n'est pour prévenir les récidives.

- Dans la lombalgie chronique, les programmes de réentraînement ou de reconditionnement à l’effort sont d'autant plus efficaces quand ils prennent en considération la dimension psycho-sociale et professionnelle du patient lombalgique, l'étirement des muscles douloureux est bénéfique, et il n'existe aucune preuve de la supériorité du renforcement musculaire en extension par rapport à celui en flexion.

Physiothérapie :

En dehors de la chaleur qui a un effet sédatif (soulage la douleur de manière transitoire) surtout chez les personnes âgées, aucun autre procédé de physiothérapie n'a démontré clairement son efficacité. Cela ne signifie pas qu’il faut mettre de côté tous les moyens physiques antalgiques dont on dispose pour soulager des crises de douleurs aiguës qui peuvent survenir spontanément ou lors des séances de rééducation. Le traitement doit être souple et personnalisé en s'adaptant à la personnalité du patient, ses croyances et même sa culture (il nous arrive de céder aux croyances inébranlables de certains malades qui croient que l'origine du mal de dos est le froid, d'ailleurs ils l'appellent « le froid du dos »!).

Tractions lombaires mécaniques :

Ils peuvent avoir un effet sédatif à court terme à condition d'utiliser des tractions de faible intensité et de longue durée. On utilise la traction en cas de lombalgie d'origine discale ou d'arthrose articulaire postérieure.

Manipulations vertébrales :

Les médecins rééducateurs sont partagés sur cette question, mais peu importe ce que pense chacun d'entre nous, car les patients sont libres de choisir leurs thérapeutes, et quand ils souffrent longtemps, ils cherchent et tentent toutes les solutions possibles.
L'efficacité des manipulations à court terme est semble t-il démontrée par certaines études surtout au début de la lombalgie, ces manipulations doivent être réalisées par des médecins ayant eu une formation spécialisée et un long entraînement.

Réentraînement à l'effort :

Le réentraînement ou le reconditionnement à l'effort est un concept basé sur l'idée que les lombalgiques chroniques qui réduisent leurs activités physiques (domestique, professionnelle ou de loisir) présentent avec le temps un tableau de déconditionnement à l'effort (baisse des performances cardio-respiratoire et musculaire à l'effort, et par conséquent une baisse de la tolérance aux exercices physiques).
Ce décondionnement qui survient après 4 à 6 mois d'inactivité, associe une perte de la mobilité de la colonne vertébrale lombaire, des performances des muscles extenseurs de cette partie de la colonne vertébrale, et surtout un retentissement sur le moral et la vie sociale de ces patients (augmentation des scores d'anxiété et de dépression). Les patients lombalgiques deviennent plus sensibles à la douleur, et emprisonnés dans le classique cercle vicieux : Douleur - Limitation des activités physiques - Dépression/Anxiété – Exacerbation des douleurs et ainsi de suite.

L'idée de la restauration fonctionnelle par réadaptation à l'effort des patients lombalgiques a été développée aux Etats Unis à partir de 1985, le principe de cette rééducation est de restaurer la capacité physique, psychosociale, et socio-économique des patients lombalgiques chroniques.
C'est une prise en charge multidisciplinaire associant médecins de rééducation, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, psychologues, médecins de travail et médecins psychiatres. On peut deviner que ce type de prise en charge n'est concevable qu'au sein de structures collectives (centre de rééducation, service hospitalier) avec une admission de type complète ou en hôpital de jour.
Les études contrôlées concernant l'efficacité de ces programmes, en considérant la reprise de travail comme objectif principal, montrent des résultats positifs mais qui diffèrent d'un pays à l'autre pour des raisons liées surtout au type du régime social appliqué.
Les activités qu’on peut proposer dans un programme de réentraînement à l’effort sont fonction du plateau technique, et de la composition de l’équipe soignante. A titre indicatif on peut proposer : un travail d’endurance comme la course à pied en salle ou à l’extérieur du service de rééducation, la piscine, l’ergothérapie, la musculation ciblée, la gymnastique d’assouplissement, la relaxation …etc. Le programme est quotidien et s’étale sur une durée moyenne de 4 à 6 semaines. Quelques équipes proposent un «mini-programme» de réentraînement à l’effort, type 3 à 5 demi-journées de rééducation par semaine sur 4 à 6 semaines.

Conclusion :

Les lombalgies sont le plus souvent transitoires, elles ne durent plus de 2 mois que chez 10% des malades, elles guérissent le plus souvent grâce à un traitement comprenant : des anti-inflammatoires, des anti-douleurs, des myorelaxants, de la rééducation, et enfin et surtout, le maintien d'une activité physique.

La rééducation des patients qui souffrent du mal de dos chronique s'oriente aujourd'hui vers des techniques visant une prise en charge globale. L'objectif principal est d'améliorer les performances musculaires, la fonction, et de réduire les douleurs.

A retenir,

Dans 97% des cas la lombalgie n'est grave (1% Tumeur, 1% Infection, 1% Rhumatisme inflammatoire).

L'origine des douleurs est pluri factorielle, le modèle biopsychosocial s'applique à la lombalgie chronique, mais avant de se lancer dans n'importe quelle voie, il faut une analyse clinique méticuleuse, souvent le garant d'une prise en charge optimale, et le fruit d'une expérience longue, et de sources différentes.

Mal du Dos - En Résumé

ترويض تمارين الظهر

Les lombalgies sont le plus souvent transitoires, elles ne durent plus de 2 mois que chez 10% des malades, elles guérissent le plus souvent grâce à un traitement comprenant : des anti-inflammatoires, des anti-douleurs, des myorelaxants, de la rééducation, et enfin et surtout, le maintien d'une activité physique.

La rééducation des patients qui souffrent du mal de dos chronique s'oriente aujourd'hui vers des techniques visant une prise en charge globale. L'objectif principal est d'améliorer les performances musculaires, la fonction, et de réduire les douleurs.


>> Facteurs de passage à la chronicité de la lombalgie.

ألم الظهر - خلاصة

ألم الظهر غالبا ما يكون عابر و يشفى بأدوية ضد الألم أو ضد الإلتهاب لمدة قصيرة. أحيانا قد يعافى المريض بمرور الوقت أو باللجوء إلى علاجات تقليدية تخفف من الألم بفضل ما يدعى بمفعول البلاسيبو : أي قدرة الدماغ على عدم المبالات بحاسة الألم لمدة معينة. هذا ما أثبته عدة أبحاث علمية منذ الخمسينيات٠

عندما يصاحب ألم الظهر علامات كالحمى٬ فقدان الوزن ٬ أو ألم مفاصل إلتهابي، وجب على المريض زيارة الطبيب دون تماطل٠

في حالة ألم الظهر المزمن وحده العلاج الفيزيائي بنظرة وظيفية و شمولية كفيل بتحسين حالة المريض وإعادة تأهيله (المرجو مشاهدة فيديو صفحة المفاصل و تتبع المستجدات)٠